Dengue

Le moustique Aedes aegypti est le principal vecteur de la dengue. Le virus se transmet à l’homme par la piqûre des moustiques femelles infectées. Après une incubation de 4 à 10 jours, un moustique infecté peut transmettre le virus tout le reste de sa vie.

Néanmoins, d’autres rares modalités de transmission ont été identifiées :

• Transmission materno-fœtale : passage transplacentaire lorsque l’infection survient au voisinage du terme, se traduisant par une infection congénitale ;
• Transmission par allaitement maternel : cas rapportés en Nouvelle-Calédonie 12 ;
• Transfusion de sang ;
• Greffe d’organes : 7 cas rapportés (3 greffes rénales, 2 greffes de foie, 1 greffe cardiaque et 1 greffe de moelle osseuse) 13.

Une personne infectée est « contaminante pour les moustiques » au moment où le virus est présent dans son sang, c'est-à-dire pendant la phase virémique de l’infection. Celle-ci commence 1 à 2 jours environ avant le début des signes cliniques (J-1 à J-2), et dure jusqu’à 7 jours (J7) après (soit de J-2 à J7).

De 3 à 14 jours, habituellement 7 jours.

La dengue comprend plusieurs formes cliniques :

• Forme asymptomatique : infection sans aucun symptôme (50 à 90 % des cas)
• Forme symptomatique « classique » : apparition d'une forte fièvre souvent accompagnée de frissons, de maux de tête, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires et, de façon inconstante, d'une éruption cutanée vers le 5^e jour des symptômes.
• Forme sévère (auparavant dengue hémorragique) : après 2 à 7 jours et le retour à la normale de la température (défervescence thermique), l’infection peut évoluer dans de rares cas vers une dengue grave. La vigilance clinique doit être maximale autour du 4^e jour à la recherche de signes d’alerte qui doivent conduire à une prise en charge hospitalière immédiate (Cf page 1-6 guide OMS).

La dengue sévère survient plus fréquemment chez des enfants de moins de 15 ans. Elle est caractérisée par trois niveaux de gravité qui déterminent la prise en charge des cas :

• une fuite plasmatique sévère (Dengue avec syndrome de choc, épanchement liquidien et détresse respiratoire) ;
• des hémorragies sévères (à l’évaluation clinique) ;
• une atteinte organique grave (foie, système nerveux central, coeur ou atteinte d’autres organes).

La létalité des formes sévères, estimée à environ 0,5 %, peut atteindre 30 % à 40 % en l’absence d’une prise en charge thérapeutique adéquate.

NB : On parle de dengue primaire lors d'une primo-infection, c'est-à-dire lorsqu'un individu est infecté par un virus de la dengue pour la première fois. Lorsqu'il est réinfecté par un sérotype différent après une primo-infection on parle alors de dengue secondaire.

La confirmation biologique doit être particulièrement rapide dans les zones où des vecteurs sont présents et durant leur période d’activité afin de mettre en œuvre les mesures qui visent à prévenir la dissémination locale de la dengue (instruction R1).

Des méthodes directes et indirectes sont disponibles et d’intérêt différent en fonction de la date de début de la maladie R2.

• Si les symptômes sont apparus depuis moins de 5 jours : recherche du génome par RT-PCR (ou des antigènes viraux circulants, notamment protéine NS1) (méthode directe).
• Entre 6 et 7 jours : PCR et sérologie.
• Depuis plus de 7 jours : tests sérologiques (méthode indirecte) :
  • Recherche des IgM, détectables à partir du 5^ème jour de la maladie jusqu’au 2-3^ème mois (test ELISA) ;
  • Recherche des IgG, qui apparaissent vers le 10^ème jour de la maladie pour rester détectable sur le long terme.

Le diagnostic sera confirmé :

• par la mise en évidence d’une séroconversion IgG ;
• pour les infections itératives, par une augmentation d’un facteur au moins égal à 4 fois du taux d’IgG sur 2 prélèvements à 10 jours d’intervalle.

Des réactions non spécifiques existent notamment en IgM, d’où la nécessité de préciser le contexte clinique et de réaliser un 2^ème prélèvement à distance si absence de positivité d’une méthode directe ou détection d’IgM isolées.

Pas de traitement antiviral spécifique.
Traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques, hydratation adéquate) en proscrivant l'aspirine et les AINS (risque d’aggravation des signes hémorragiques).
En cas de survenue de signes de dengue sévère (critère OMS) une hospitalisation urgente s’impose, si possible en unité de soins intensifs pour remplissage vasculaire et traitement adapté.

Sans objet.

Enfants de moins de 15 ans, sujets âgés, grossesse.

Certaines comorbidités, comme le diabète sucré, l’hypertension et l’insuffisance rénale, sont associées de manière significative à la dengue sévère et à des taux élevés de létalité. La dengue aiguë peut précipiter l’hémolyse intravasculaire ou extravasculaire chez les patients ayant des anémies hémolytiques (drépanocytose…) 14.
Sujet ayant notion d’antécédents d’infection à dengue.

Chez la femme enceinte infectée risque de transmission verticale notamment si infection survenue au voisinage du terme. Cas de prématurité et de mort fœtale rapportés, mais l’imputabilité à l’infection maternelle par le virus de la dengue reste incertain.

Protection à vie contre le type de virus en cause, mais il n’y a pas d’immunité croisée entre les 4 sérotypes. Deux types d’anticorps sont produits lors de la primo-infection : des anticorps dits homologues, qui assurent une protection contre le sérotype en cause, et des anticorps dits hétérologues, qui pourraient être à l’origine des formes graves lors d’une réinfection par un autre sérotype.

• Vaccin Dengvaxia® : du fait des restrictions liées à son utilisation et de la faible demande, la production et la commercialisation du vaccin Dengvaxia® ont été arrêtées le 31 mars 2024.

• Vaccin Qdenga® vaccin quadrivalent, vivant atténué : recommandations spécifiques à certaines populations dans les territoires français d’Amérique (Antilles et Guyane), ainsi qu’à Mayotte et à La Réunion 14.

Le vaccin Qdenga® induit une réponse immune à la fois humorale et cellulaire, chez les sujets séropositifs et séronégatifs, vivant en régions endémiques ou non endémiques de dengue. Malgré une persistance des Ac anti-dengue 51 mois après vaccination, leur effet protecteur ne peut être garanti, du fait de l’absence de corrélat de protection établi. Dans la prévention de la dengue virologiquement confirmée, les données d’efficacité vaccinale disponibles à 57 mois après la première dose indiquent une efficacité vaccinale globale cumulée de 59,2 % (62,7 % chez les sujets séropositifs et 50,2 % chez les sujets séronégatifs). Les données disponibles indiquent un déclin rapide de la protection entre la première et la deuxième année post vaccination.