Légionellose

La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol. Les aérosols sont émis le plus souvent par une installation technique comprenant un circuit d'eau chaude ou réchauffée colonisé par des souches pathogènes de Legionella à un niveau suffisant de concentration. Une contamination via le réseau d’eau froide est plus rare mais possible, en particulier lors de l’usage d’un lavabo. Des contaminations via l’aérosol généré en tirant une chasse de toilettes ont été aussi rapportées 5. Il n’existe pas d’argument en faveur d’une contamination par ingestion. Exceptionnellement, des contaminations par inoculation cutanée ont également été suspectées chez des patients présentant des formes extra-pulmonaires 6.

Pas de transmission inter-humaine (un seul cas possible rapporté en 2016) 7.

Le plus souvent 2 à 10 jours avec des extrêmes rapportés à 14 voire 16 jours.

Les légionelloses se manifestent sous trois formes distinctes par leurs signes cliniques et leur sévérité : la forme pulmonaire (maladie des légionnaires), la plus fréquente ; la forme fébrile sans pneumonie (fièvre de Pontiac) et les formes extra-pulmonaires.

1. Maladie du légionnaire :
   - phase initiale non spécifique (fièvre, malaise, myalgies, céphalées),
   - pneumopathie de type communautaire (toux et expectoration, dyspnée, douleur thoracique, pleurésie associée), avec des symptômes extra-respiratoires associés digestifs (diarrhée, douleurs abdominales), neurologiques (céphalée, confusion) et une hyponatrémie plus fréquente que pour les autres causes de pneumopathie,
   - radiographie pulmonaire : infiltrats alvéolaires, peu systématisés, parfois multiples, souvent hilifuges ; pleurésie et adénopathie hilaire possibles,
   - mortalité : ≤ 10 % si traitement adapté (plus fréquente chez les patients très immunodéprimés et pour les cas nosocomiaux).
2. Fièvre de Pontiac :
   - syndrome pseudo-grippal sans pneumopathie,
   - guérit en quelques jours sans traitement. Le diagnostic de la fièvre de Pontiac n'est pas réalisé.
3. Formes extra-pulmonaires : beaucoup plus rares. Legionella est détecté au site de l’infection : endocardite infectieuse, infection articulaire, infection cutanée…

• Devant des signes cliniques et/ou radiologiques de pneumonie, évoquant une légionellose pulmonaire, le diagnostic de légionellose peut être posé si :
  • isolement de Legionella dans un prélèvement clinique,
  • et/ou présence d'antigène soluble urinaire
  • et/ou PCR Legionella positive sur un prélèvement respiratoire profond.

Les tests de détection des antigènes urinaires détectent principalement le sérogroupe 1 de Legionella pneumophila. Les antigènes apparaissent dans les 2 à 3 jours suivant l'apparition des signes cliniques chez 90 % des patients et leur excrétion est longue et variable (de quelques jours à 2 mois en moyenne jusqu'à près d'un an chez certains patients). L'excrétion n'est pas influencée par l'antibiothérapie.

La place de la sérologie est très restreinte. En 2023 aucun cas de maladie des légionnaires supplémentaire non diagnostiqué par les autres méthodes n’a été posé par sérologie. Elle peut être utile pour le diagnostic des endocardites à Legionella.

• Pour les autres localisations : Culture ou PCR sur le prélèvement clinique.

En cas de légionellose le traitement doit être précoce.

Antibiotiques préconisés : macrolides, fluoroquinolones (et rifampicine).

Le CNR n’a identifié aucune résistance (phénotypique ou moléculaire) parmi les souches isolées de patients testées.

Cependant, grâce à la réalisation systématique du séquençage du génome complet des souches et à la recherche de mutations spécifiques associées à l’antibiorésistance, le CNR a mis en évidence pour la première fois des mutations du gène codant l’ARN ribosomal 23S associés phénotypiquement à des hauts niveaux de résistance aux macrolides chez des souches environnementales isolées sur un même site en France. Concernant la résistance aux fluoroquinolones, à ce jour seule une souche résistante a été décrite en 2014 chez un patient néerlandais après plusieurs jours d’antibiothérapie par ciprofloxacine 9.

Âge élevé, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diabète, morbidités respiratoire et cardiovasculaire, immunodépression (cancer, hémopathie, traitements immunosuppresseurs).
NB : pathologie exceptionnelle chez l'enfant (sauf en cas d'immunodépression sévère).

Pas de facteur de risque identifié dans environ 30 % des cas.

• Personnes à haut risque : immunodéprimés sévères (transplantation ou greffe d'organe, corticothérapie prolongée [> 0,5 mg/kg de prednisone pendant au moins 30 jours] ou récente à haute dose [> 5 mg/kg pendant plus de 5 jours]).
• Personnes à risque : affections respiratoires chroniques, âge élevé, alcoolisme, tabagisme.

La légionellose ne semble pas avoir une plus grande fréquence ou gravité chez la femme enceinte.